为打击欺诈骗取医保基金违法违规行为
强化医保基金监管
进一步规范医疗保障秩序
现将以下定点医药机构的医保违规行为曝光
一、医院不合理治疗、重复收费案（一）涉案基本情况医院，金堂县定点医疗机构。机构类别：医院，机构性质：医院。
（二）案件查办的主要过程年2季度金堂县医疗保障部门开展基本医疗保险业务管理情况稽核检查，发现该院存在不合理治疗、重复收费等情况。
（三）违规事实与涉嫌金额经查实，该院存在以下违规情形：1.未严格遵循卫生健康行*部门有关规定，按照有关治疗控制标准规范操作，合理治疗；2.重复收费；3.收费与医疗文书记录不一致。涉及金额共计.16元。
（四）作出处理的部门、处理依据与处理结果按照《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》第七十二条第三款第六项第十项、第四款第七项第十五项的约定，金堂县医疗保障部门对该院协议处理如下：1.全面自查整改；2.拒付违规费用，共计.16元；3.分别按违规金额的1-2倍支付违约金，共计.31元。
（五）被处理单位意见同意处理结果，未申请陈述、申辩、听证或诉讼等。
二、金堂县赵家镇卫生院不合理检查、不合理治疗、不合理用药案（一）涉案基本情况金堂县赵家镇卫生院，金堂县定点医疗机构。机构类别：乡镇卫生院，机构性质：医院。
（二）案件查办的主要过程年2季度金堂县医疗保障部门开展基本医疗保险业务管理情况稽核检查，发现该院存在不合理检查、不合理治疗、不合理用药等情况。
（三）违规事实与涉嫌金额。经查实，该院存在以下违规情形：1.未严格遵循卫生健康行*部门有关规定，按照有关治疗控制标准规范操作，合理检查、合理治疗、合理用药；2.收费与医嘱不一致；3.用药无适应症或超限制支付范围；4.未按《病历书写基本规范》记录病历；5.将入院前检查纳入城乡居民基本医疗保险报销范围；6.未按本市医疗服务项目进行收费。涉及金额共计.20元。
（四）作出处理的部门、处理依据与处理结果按照《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》第七十二条第三款第六项第七项第十项、第四款第七项第九项的约定，金堂县医疗保障部门对该院协议处理如下：1.全面自查整改；2.拒付违规费用，共计.20元；3.分别按违规金额的1-2倍支付违约金，共计.62元。
（五）被处理单位意见同意处理结果，未申请陈述、申辩、听证或诉讼等。
三、金堂县平桥卫生院不合理收费案（一）涉案基本情况金堂县平桥卫生院，金堂县定点医疗机构。机构类别：乡镇卫生院，机构性质：医院。
（二）案件查办的主要过程年5月市医保部门开展基本医疗保险业务管理情况稽核检查，发现该院存在不合理收费等情况。
（三）违规事实与涉嫌金额经查实，该院存在以下违规情形：1.血游离脂肪酸测定无医嘱；2.肛痔封堵术无手术记录；3.血清肌酸激酶-MB同I酶质量测定、“血清高密度脂蛋白胆固醇测定”、“血清低密度脂蛋白胆固醇测定”检验方法为直接法，未按物价规定减收。涉及金额共计.20元。
（四）作出处理的部门、处理依据与处理结果按照《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》第七十二条第三款第七项及第四款第七项的约定，金堂县医疗保障部门对该院协议处理如下：1.全面自查整改；2.拒付违规费用，共计.20元；3.分别按违规金额的1-2倍支付违约金，共计.00元。
（五）被处理单位意见同意处理结果，未申请陈述、申辩、听证或诉讼等。
四、医院不合理收费案（一）涉案基本情况医院，金堂县定点医疗机构。机构类别：医院，机构性质：医院。
（二）案件查办的主要过程年5月市医保部门开展基本医疗保险业务管理情况稽核检查，发现该院存在不合理收费情况。
（三）违规事实与涉嫌金额经查实，该院存在以下违规情形：1.血清高密度脂蛋白胆固醇测定和血清低密度脂蛋白胆固醇测定检验方法为直接法，未按物价规定减收；2.指脉氧测定收取指脉氧监测费不合理。涉及金额共计.00元。
（四）作出处理的部门、处理依据与处理结果按照《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》第七十二条第三款第七项的约定，金堂县医疗保障部门对该院协议处理如下：1.全面自查整改；2.拒付违规费用，共计.00元；3.分别按违规金额的1倍支付违约金，共计.00元。
（五）被处理单位意见同意处理结果，未申请陈述、申辩、听证或诉讼等。
五、医院不合理检查、不合理治疗、不合理用药案（一）涉案基本情况医院，金堂县定点医疗机构。机构类别：医院，机构性质：医院。
（二）案件查办的主要过程年1月金堂县医疗保障部门开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作，就市局下发的疑点数据，抽取病历进行检查，发现该院存在不合理检查、不合理治疗等情况。
（三）违规事实与涉嫌金额经查实，该院存在以下违规情形：1.未遵循卫生健康行*部门有关规定合理检查、合理治疗，涉及金额.50元；2.用药无适应症，涉及金额.50元。
（四）作出处理的部门、处理依据与处理结果按照《成都市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十二条第三款第五项、第四款第九项的约定，金堂县医疗保障部门对该院协议处理如下：1.约谈；2.追回违规金额.00元；3.支付违约金.50元；4.对该院医保医师“魏某某、何某、张某、刘某某”违规行为作“记1分”处理。
（五）被处理单位意见同意处理结果，未申请陈述、申辩、听证或诉讼等。
六、医院不合理检查、不合理治疗、不合理用药案（一）涉案基本情况医院，金堂县定点医疗机构。机构类别：乡镇卫生院，机构性质：医院。
（二）案件查办的主要过程年1月金堂县医疗保障部门开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作，就市局下发的疑点数据，抽取病历进行检查，发现该院存在不合理检查、不合理治疗、不合理用药等情况。
（三）违规事实与涉嫌金额经查实，该院存在以下违规情形：1.未遵循卫生健康行*部门有关规定合理检查、合理治疗、合理用药；2.西医诊疗项目收费与医嘱不一致；3.未按《病历书写基本规范》记录病历，涉及金额共计.53元。
（四）作出处理的部门、处理依据与处理结果按照《成都市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十二条第三款第五项第八项、第四款第七项的约定，金堂县医疗保障部门对该院协议处理如下：1.限期整改；2.追回违规金额.53元；3.支付违约金.73元；4.对该院医保医师“孙某某、孙某、曾某、彭某、孙某某、李某、吴某某”违规行为作“记1分”处理。
（五）被处理单位意见同意处理结果，未申请陈述、申辩、听证或诉讼等。
七、金堂县平桥卫生院不合理检查、不合理治疗案（一）涉案基本情况金堂县平桥卫生院，金堂县定点医疗机构。机构类别：乡镇卫生院，机构性质：医院。
（二）案件查办的主要过程年1月金堂县医疗保障部门开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作，就市局下发的疑点数据，抽取病历进行检查，发现该院存在不合理检查、不合理治疗等情况。
（三）违规事实与涉嫌金额经查实，该院存在以下违规情形：1.未遵循卫生健康行*部门有关规定合理检查、合理治疗，涉及金额.20元；2.未按《病历书写基本规范》记录病历。
（四）作出处理的部门、处理依据与处理结果按照《成都市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十二条第三款第五项第八项的约定，金堂县医疗保障部门对该院协议处理如下：1.限期整改；2.追回违规金额.20元；3.支付违约金.20元；4.对违反未按《病历书写基本规范》记录病历的违规行为，按人次支付违约金.00元；5.对该院医保医师“*某某、蒋某某、*某、唐某某、谢某某、曾某、程某、周某某”违规行为作“记1分”处理。
（五）被处理单位意见同意处理结果，未申请陈述、申辩、听证或诉讼等。
八、金堂县广兴镇卫生院开展中医诊疗的技术人员无相关专业资质案（一）涉案基本情况金堂县广兴镇卫生院，金堂县定点医疗机构。机构类别：乡镇卫生院，机构性质：医院。
（二）案件查办的主要过程年1月金堂县医疗保障部门开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作，就市局下发的疑点数据，抽取病历进行检查，发现该院存在不合理检查、不合理治疗等情况。
（三）违规事实与涉嫌金额经查实，该院存在以下违规情形：1.未遵循卫生健康行*部门有关规定合理检查、合理治疗、合理用药；2.西医诊疗项目收费与医嘱不一致；3.不合理用药；4.未按《病历书写基本规范》记录病历；5.将入院前检查纳入报销范围。涉及金额共计.11元。
（四）作出处理的部门、处理依据与处理结果按照《成都市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十二条第三款第五项第六项第八项、第四款第七项第九项及《中医诊疗服务补充协议》第四条的约定，金堂县医疗保障部门对该院协议处理如下：1.限期整改；2.追回违规金额.11元；3.支付违约金.39元；4.对该院医保医师“蔡某某、崔某某、吕某某”违规行为作“记1分”，“王某、张某某”违规行为作“记2分”处理。
（五）被处理单位意见同意处理结果，未申请陈述、申辩、听证或诉讼等。
九、金堂县云合镇卫生院不合理治疗案（一）涉案基本情况金堂县云合镇卫生院，金堂县定点医疗机构。机构类别：乡镇卫生院，机构性质：医院。
（二）案件查办的主要过程年1月金堂县医疗保障部门开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作，就市局下发的疑点数据，抽取病历进行检查，发现该院存在不合理治疗等情况。
（三）违规事实与涉嫌金额经查实，该院存在以下违规情形：1.未遵循卫生健康行*部门有关规定合理治疗；2.未按《病历书写基本规范》记录病历。涉及金额共计.18元。
（四）作出处理的部门、处理依据与处理结果按照《成都市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十二条第三款第五项第八项的约定，金堂县医疗保障部门对该院协议处理如下：1.限期整改；2.追回违规金额.18元；3.支付违约金.18元；4.对该院医保医师“刘某、周某某”违规行为作“记1分”处理。
（五）被处理单位意见同意处理结果，未申请陈述、申辩、听证或诉讼等。
十、金堂县又新镇卫生院不合理检查、不合理治疗案（一）涉案基本情况金堂县又新镇卫生院，金堂县定点医疗机构。机构类别：乡镇卫生院，机构性质：医院。
（二）案件查办的主要过程年1月金堂县医疗保障部门开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作，就市局下发的疑点数据，抽取病历进行检查，发现该院存在不合理治疗等情况。
（三）违规事实与涉嫌金额经查实，该院存在以下违规情形：1.未遵循卫生健康行*部门有关规定合理检查、合理治疗；2.西医诊疗项目收费与医嘱不一致；3.分解住院。涉及金额共计.24元。
（四）作出处理的部门、处理依据与处理结果按照《成都市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十二条第三款第五项、第四款第七项第十五项及《中医诊疗服务补充协议》第四条的约定，金堂县医疗保障部门对该院协议处理如下：1.限期整改；2.追回违规金额.24元；3.支付违约金.04元；4.对该院医保医师“周某某、杨某某、周某某”违规行为作“记1分”处理，“周某”违规行为作“记2分”处理，“罗某某”违规行为作“记3分”从年1月28日起停止医师“罗某某”医保结算资格1个月。
（五）被处理单位意见同意处理结果，未申请陈述、申辩、听证或诉讼等。
十一、金医院未按《病历书写基本规范》记录病历案（一）涉案基本情况金医院，金堂县定点医疗机构。机构类别：医院，机构性质：医院。
（二）案件查办的主要过程年1月金堂县医疗保障部门开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作，就市局下发的疑点数据，抽取病历进行检查，发现该院存在不合理治疗等情况。
（三）违规事实与涉嫌金额经查实，该院存在以下违规情形：1.未遵循卫生健康行*部门有关规定合理治疗；2.西医诊疗项目收费与医疗文书记录不一致；3.未按《病历书写基本规范》记录病历；4.中医理疗项目收费与医疗文书记录不一致。涉及金额共计.49元。
（四）作出处理的部门、处理依据与处理结果按照《成都市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十二条第三款第五项第八项、第四款第七项及《中医诊疗服务补充协议》第四条的约定，金堂县医疗保障部门对该院协议处理如下：1.限期整改；2.追回违规金额.49元；3.支付违约金.09元；4.对该院医保医师“野某某、叶某、李某某、朱某某”违规行为作“记1分”处理。
（五）被处理单位意见同意处理结果，未申请陈述、申辩、听证或诉讼等。
十二、医院不合理治疗案（一）涉案基本情况医院，金堂县定点医疗机构。机构类别：医院，机构性质：医院。
（二）案件查办的主要过程年1月金堂县医疗保障部门开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作，就市局下发的疑点数据，抽取病历进行检查，发现该院存在不合理治疗等情况。
（三）违规事实与涉嫌金额经查实，该院存在以下违规情形：1.未遵循卫生健康行*部门有关规定合理检查、合理治疗；2.未按《病历书写基本规范》记录病历。涉及金额共计.89元。
（四）作出处理的部门、处理依据与处理结果按照《成都市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十二条第三款第五项第八项的约定，金堂县医疗保障部门对该院协议处理如下：1.限期整改；2.追回违规金额.89元；3.支付违约金.89元；4.对该院医保医师“*某某”违规行为作“记1分”处理。
（五）被处理单位意见同意处理结果，未申请陈述、申辩、听证或诉讼等。
十三、金堂县爱尔康大药房购销存台账不完善和摆放主副食品案（一）涉案基本情况金堂县爱尔康大药房，金堂县定点零售药店，连锁药店。
（二）案件查办的主要过程年5月7日我局对金堂县爱尔康大药房基本医疗保险服务管理情况进行了稽核检查。具体过程如下：
1.现场检查药械购销存台账，无期初盘存数据；
2.现场查看经营场所，摆放有口香糖、金银花露、山楂条、鑫施多维果汁等饮料和副食品。
（三）违规事实与涉嫌金额经查实，该药店存在以下违规情形：1.药械购销存台账无期初盘存数据；2.现场摆放有口香糖、金银花露、山楂条、鑫施多维果汁等饮料和副食品。
（四）作出处理的部门、处理依据与处理结果按照《成德眉资医疗保障定点零售药店服务协议》第四十条第五款、第四十二条第二款第九项约定金堂县医疗保障部门对该药店作出以下处理：1.责令你单位全面自查并落实整改，整改报告于七个工作日前报我局；2.从处罚之日起暂停拨付医疗费用2个月；3.从年5月12至年7月11日中止医保协议2个月。
（五）被处理单位意见同意处理结果，未申请陈述、申辩、听证或诉讼等。
十四、金堂县济爱大药房有限公司违反医保协议案（一）涉案基本情况金堂县济爱大药房有限公司，金堂县定点零售药店，连锁药店。
（二）案件查办的主要过程年5月6日接成都市市长公开电话办理转办单，金堂县济爱大药房有限公司存在违规售卖生活用品、并允许他人刷社保卡购买生活用品的现象，逐我局工作人员于年5月7日对举报情况进行核查。具体过程如下：
1.现场检查经营场所，以赠送客户的方式摆放有卫生抽纸、洗衣液、硫磺香皂、牙刷等日常用品；
2.现场核查销售小票，部分销售小票上标有“送肥皂”“送牙刷”等字样；
3.现场检查药械购销存台账，无期初盘存数据；
4.现场未见大额刷卡登记本，年1月1日至年5月7日期间，共计10笔大额刷卡信息未进行登记。
（三）违规事实与涉嫌金额经查实，该药店存在以下违规情形：1.现场以赠送客户的方式摆放有卫生抽纸、洗衣液、硫磺香皂、牙刷等日常用品，部分销售小票上标有“送肥皂”“送牙刷”等字样；2.药械购销存台账无期初盘存数据；3.现场未见大额刷卡登记本，年1月1日至年5月7日期间，共计10笔大额刷卡信息未进行登记。
（四）作出处理的部门、处理依据与处理结果按照《成德眉资医疗保障定点零售药店服务协议》第三十九条第七款、第四十条第五款、第四十二条第二款第九项约定金堂县医疗保障部门对你单位作出以下处理：1.责令该药店全面自查并落实整改，整改报告于七个工作日前报我局；2.从处罚之日起暂停拨付医疗费用2个月；3.从年5月12至年7月11日中止医保协议2个月。
（五）被处理单位意见同意处理结果，未申请陈述、申辩、听证或诉讼等。
十五、四川众仁堂医药连锁有限公司金堂县复兴街店摆放日用品案（一）涉案基本情况四川众仁堂医药连锁有限公司金堂县复兴街店，金堂县定点零售药店。机构类别：零售药店，机构性质：连锁药店。
（二）案件查办的主要过程年2月23日我局对该药店基本医疗保险服务管理情况进行稽核检查发现该药店以“年底积分清零，回馈客户”为由，以赠送的方式，在经营场所内摆放单篦多用锅、蓝月亮洗衣液、抽取式面巾纸、红玫瑰洗衣液等日用品。
（三）违规事实与涉嫌金额该药店在经营场所内摆放日用品违反《成都市医疗保险定点零售药店服务协议》第十条约定的违约行为。
（四）部门协作与移送情况无部门协作与移送情况。
（五）作出处理的部门、处理依据与处理结果金堂县医疗保障局根据《成都市医疗保险定点零售药店服务协议》（-年）第三十五条第六款第十项约定，给予四川众仁堂医药连锁有限公司金堂县复兴街店以下协议处理：1.责令该药店立即自查整改，整改报告书面报我局备案；2.从处罚之日起，暂停拨付医疗费用2个月；3.中止医保服务协议2个月。
（六）被处理单位意见同意处理结果，未申请陈述、申辩、听证或诉讼等。
下一步
金堂县医保局将继续加大查处和曝光力度
加强部门联动
动员广大群众参与
让欺诈骗保行为无处隐藏
主管：金堂县医疗保障局
●金堂医院医保接口改造专项检查
●速看！年城乡居民医保，开始参保缴费了
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