肝细胞癌（HCC）是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，早期诊断困难，进展快、预后差，其5年生存率仅有18%。对于这部分患者而言，一线治疗方案的选择在全程管理过程中占有重要地位。“双达方案”——信迪利单抗联合贝伐珠单抗，是典型的PD-1抑制剂联合抗血管生成治疗方案，于年6月25日正式获国家药品监督管理局批准用于既往未经系统治疗的不可切除或转移性肝癌的一线治疗。该适应证的获批基于ORIENT-32研究，“双达”组使死亡风险显著降低43%，使疾病进展风险显著降低44%，改变了我国肝癌一线治疗格局，有望进一步提升疗效和延长生存期。本期，由医院熊英教授分享一例“巨块型肝细胞癌一线使用双达方案联合HAIC后行根治性手术”，医院康希教授分享一例“BCLCB期肝细胞癌一线使用双达方案联合TACE治疗获PR”。
病例提供专家熊英教授
医院感染科
主任医师、教授、硕士生导师
江西省整合医学会感染病学分会常委
医院学会肝病学分会副主委
中国医师协会肝癌专业委员会肿瘤内科学组委员
江西省医学会肝病学分会病*性肝炎及感染病学组副组长
病
例
详
情
巨块型肝细胞癌一线使用双达联合HAIC治疗后行根治性切除术一例
病史介绍
患者，女，50岁。
-01因“乏力3月余，上腹部不适1天”入我院。
-04-07上腹部CT（平扫+增强）提示：肝右叶（S5、7、8）占位性病变，考虑巨块型原发性肝癌。肝S3段低密度影，考虑血管平滑肌脂肪瘤，建议行MRI。
基线影像学检查
-04-12肝脏MRI（平扫+增强）提示：肝右叶异常强化肿块影，考虑原发性肝癌。ECOG:0分。
既往史：乙肝病史18年。
实验室检查：肝功能Child-pughA级5分；HBsAg阳性，HBcAb阳性，HBeAb阳性；HBVDNA：IU/ml。肿瘤标志物AFP:.0ng/ml。
病理结果提示：（右半肝）中-低分化肝细胞癌，部分瘤巢间可见纤维组织增生，MVI分级：M0。（胆囊）慢性炎。（肝门淋巴结）5枚，未见癌转移（0/5）。免疫组化：Gly(散在+);Hep(部分-);GS(部分+);HSP70(+);CK7(部分+);CK19(灶+);Ki-67(3%+);CK(+)。
诊断结果
肝细胞癌Child-pughA级5分
慢性乙型病*性肝炎
诊疗过程
-04-13予信迪利单抗（mgq3w）+贝伐珠单抗（mgq3w）靶向治疗。分别于-05-04、-05-26行信迪利单抗联合贝伐珠单抗第2、3程。
-04-15行肝HAIC术（奥沙利铂mg+雷替曲塞5mg）。
-05-06行肝HAIC术（奥沙利铂mg+雷替曲塞4.7mg）。
疗效评估
-06-22CT提示：使用信迪利单抗联合贝伐珠单3个周期及2次肝HAIC术后，患者肿瘤体积明显缩小，疗效评价为PR。
术后影像学检查
实验室检查
在整个治疗过程中，患者的AFP由.0ng/ml迅速下降至33.93ng/ml。
安全性评价
整个免疫治疗期间未出现免疫相关不良反应，患者耐受性良好；行肝动脉灌注治疗后出现恶心、呕吐，予护胃、止吐后好转。
外科手术
评估获得手术切除指征后，于-06-24至我院普外科行肝右叶切除术+胆囊切除术，术后恢复良好。
小结
该患者被诊断为巨块型肝细胞癌，Child-pughA级5分。一线使用双达方案联合HAIC进行治疗，经3次信迪利单抗联合贝伐珠单抗治疗及2次肝动脉灌注化疗后，甲胎蛋白迅速下降，肿瘤体积明显缩小，疗效评价为PR。免疫治疗期间，未出现免疫相关不良反应，安全性良好。评估获得手术切除指征后至外科行肝叶切除术，术后恢复良好。
病例提供专家康希教授
医院肝胆外科主治医师
博士研究生
病
例
详
情
BCLCB期肝细胞癌一线使用双达联合TACE治疗获PR一例
病史介绍
患者，男，52岁。
既往史：乙型病*性肝炎病史2年，规律抗病*治疗。
-04-09上腹部增强CT示：肝左叶下腔静脉旁及肝右前下段软组织肿物，考虑肝癌可能性大；肝硬化，脾大；肝左叶胆管轻度扩张；肝门静脉、肠系膜上静脉附壁血栓；腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结。
基线影像学检查
实验室检查：AFP:50.93ng/mL；WBC:2.52×/L;PLT:33×/L，未见乙肝病*无扩增。
诊断结果
1、肝细胞癌BCLCB期；
2、乙型病*性肝炎。
诊疗过程
-04-11开始TACE治疗。
-04-14开始贝伐珠单抗（mgq3w）联合信迪利单抗（mgq3w）治疗。
用药周期：分别于-04-14、-05-04、-05-25行贝伐珠单抗联合信迪利单抗治疗第1、2、3程。
疗效评估
使用TACE联合信迪利单抗及贝伐珠单抗3个周期后，复查上腹部MRI示：肝脏病灶坏死明显，疗效评价为PR（mRECIST标准）。
实验室检查：AFP:7.53ng/mL。
安全性评价：患者在治疗期间出现轻度皮疹，无其他严重不良反应。
安全性评估：整个免疫治疗期间，未出现任何免疫治疗相关不良反应，安全性良好。
小结
该患者被诊断为肝细胞癌BCLCB期，无根治性手术切除指征。一线使用双达联合TACE治疗3个周期后，复查MRI提示肝脏病灶坏死明显，疗效评价为PR（mRECIST标准）。免疫治疗期间，未出现不可耐受的副作用，安全性良好。
总结
在肝细胞癌（HCC）发展过程中，PD-1/PD-L1免疫检查点表达增高，使正常T细胞不能识别杀伤肝癌细胞，肝癌组织丰富的新生异常血管拟态导致了缺氧、免疫抑制的微环境。免疫联合抗血管生成兼具释放T细胞抗肿瘤的活性、改善免疫抑制微环境的作用，从而发挥协同增效的作用。而一线使用“双达”方案的临床研究数据令人振奋，无论是无进展生存期还是总生存期都显著延长。同时，该项研究是在中国人群中进行的III期临床研究，有望为更多不可切除或转移性中国肝癌患者带来生存获益。本期，由熊英教授和康希教授带来的两个病例，都被确诊为不可切除肝细胞癌，一线使用双达方案联合及局部治疗后，缩瘤效果明显，安全性良好，证明了“双达方案”在不可切除或转移性肝癌患者一线治疗中不可替代的地位。
-end-
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