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这是高预知性牙周外科处理的第65篇文章
“龈下龋坏的治疗方法
1.牙龈切除
消除龋坏后，如果制作的修复体边缘与牙槽嵴顶之间存在足够宽度的健全牙体组织，就可以通过只切除牙龈的方式进行治疗。
但是，如果术后角化龈丧失，导致附着龈不充足的话，就不能够通过这种方式进行治疗。
▲图3-1
即使存在龈下龋坏，如果到牙槽嵴顶部为止的位置有充足的健全牙体组织和充足的角化龈的话，就可以用牙龈切除的方式进行治疗。
图3-2,3虽然存在较为浅度的牙周袋和龈下龋坏，但是从龈缘到牙槽嵴顶位置有充足的健全牙体组织和角化龈，因此通过牙龈切除进行了治疗。
2.牙槽骨切除
[如果可以将邻牙的牙槽骨切除]
如果龋坏延伸至牙槽嵴顶附近的部位，就不能够只通过牙龈切除的方式来获得biologicwidth。因此，为了确保从牙槽嵴顶开始有3mm以上的健全牙体组织，需要切除牙槽骨。
▲图4
如果龋坏严重，延伸至牙槽嵴顶附近，就需要切除牙槽骨，从牙槽嵴顶露出3mm以上的健全牙体组织。
病例2通过切除牙槽骨来治疗龈下龋坏的步骤
图5-1,2存在龈下龋坏。术前的穿刺检查表明，从龈缘到牙槽嵴顶的距离在2mm以内。角化龈宽度为5mm左右。
图5-3~5切开牙龈至膜龈联合处，形成半厚瓣。此时要注意手术刀的切入角度，谨慎操作以防造成龈瓣穿孔。
图5-6,7使用手术刀、7号牙龈刀、11号牙龈刀、咬骨钳，尽可能将牙根周围的软组织进行整体切除。
图5-8,9使用金刚砂车针削除牙根周围的牙槽骨，从牙槽嵴顶露出至少3mm的健全牙体组织。
图5-10,11使用钨钢车针削除牙根表面附近的牙槽骨和纤维。之后，再使用牙骨凿尽可能平滑地将治疗部位转移到牙槽骨和牙齿的移行处。
▲图5-12
使龈瓣上端与牙槽嵴顶一致，通过骨膜缝合进行固定。
病例3对于上颌前牙部的龈下龋坏，通过APF和FGG进行治疗的病例
图6-1上颌前牙的牙颈部及龈下存在龋坏。
图6-2初诊时的X光照片。龈下龋坏延伸到牙槽嵴顶，根管治疗也不彻底。
▲图6-3
拆除旧修复体，佩戴暂时性修复体。
图6-4,5左上2,3和右上1,3存在龈下龋坏，但牙齿周围有充足的角化龈。左上4和右上4颊侧的角化龈较少。
图6-6~8左上3到右上3的牙齿，通过包含牙槽骨外科处理在内的APF进行治疗，确保了获得biologicwidth所必需的、3mm以上的健全牙体组织。为获得附着龈，使用FGG对左上4和右上4的牙齿进行了治疗。
图6-9牙周外科治疗5个月后，最终取模前的状态。基牙周围获得了充足的附着龈。
图6-10佩戴最终修复体时的X光照片。
3.牙齿挺出
[如果无法切除邻牙的牙槽骨]
有时，要切除牙槽骨就不得不牺牲邻牙的支撑骨。在这种情况下，可以通过正畸的手段将牙齿挺出，抬高牙槽骨，并在此时通过牙槽骨外科手术使牙槽骨的高度与邻牙牙槽骨高度相同。
这样可以确保适量的健全牙体组织，也不必牺牲邻牙的牙槽骨。
▲图7
如果要获得biologicwidth那么就不能切除邻牙的牙槽骨，遇到这种情况就可以通过正畸的手段将牙齿挺出。由于牙龈组织和牙槽骨都偏向牙冠一侧，在挺出牙齿后，可以通过牙周外科治疗来使牙槽骨平整。
病例4对于单颗牙齿的龈下龋坏，在挺出牙齿后进行了CTG，以此获得biologicwidth和附着龈。
图8-1左下4颊侧牙颈部有龈下龋坏，最终拔牙。龈下还残留着感染的牙体组织。
图8-2左下4的X光照片。如果在此状态下切除牙槽骨，就必须要牺牲邻牙的支撑骨。
图8-3使用方丝和链状橡皮圈，通过正畸的手段挺出牙齿。
图8-4使用粘接性树脂，将S状方丝固定在邻牙上。
图8-5使用链状橡皮圈进行牵引，将S状方丝与游离牵引钩之间的距离调整为2.5mm。
图8-6挺出的牙齿、牙槽骨以及越隔纤维如图所示。
图8-7正畸开始大约三周后，牙齿挺出完成。
图8-8在此状态下挺出的牙齿，仅仅是拉伸越隔纤维，不会引起牙槽骨变化。
图8-9同时期的X光照片。牙槽骨无变化。
图8-10约一个月后，进行牙周外科治疗之前的状态。附着龈较少。
图8-11翻开龈瓣的状态。虽然从X光照片上无法判断，但是随着越隔纤维的伸展，牙槽骨也增生。
图8-12挺出牙齿几个月后的状态。与邻牙的牙槽骨之间有高低差异。
图8-13切除牙槽骨之后的状态。确保了3mm的健全牙体组织。
图8-14为了增加附着龈，进行了结缔组织移植术。
图8-15用龈瓣覆盖结缔组织瓣。
图8-16取模时修复体的状态。牙龈沟约1mm，附着龈增加。
图8-17最终佩戴修复体时的状态。完成修复，对邻牙的牙周组织几乎无影响。
图8-18佩戴修复体时的X光照片。
结语
尽管在日常临床上，龈下龋坏十分常见，但针对龈下龋坏的治疗并不十分恰当，没能很好地考虑到牙周组织。
如果治疗方式不是基于生物学原则的，之后会引发更大的问题。
此外，龈下龋坏的原因，可能是由于牙龈萎缩导致的根面露出。我们必须在充分把握龋坏和牙周疾病关系的基础上，去考虑预防措施和治疗方法。
参考文献
下期预告
推送时间：（每周一、周四10:00pm更新）
/03/27（周一）
影响到牙周组织的牙位异常
往期回顾
总论（一）
总论（二）
总论（三）
牙周治疗流程及各步骤内容、考量牙周外科的6个目的①
牙周外科的6个目的②
5种切开法
翻瓣、搔刮、根面刮治与平整
骨外科修整、缝合材料①
缝合法、结扎法②
牙周组织的7大问题及深牙周袋
非外科疗法（一）
非外科疗法（二）
切除疗法（一）
切除疗法（二）
切除疗法（三）
切除疗法（四）
生物学宽度
组织附着疗法（一）组织附着疗法（二）深牙周袋处理术式的选择（一）深牙周袋处理术式的选择（二）深牙周袋处理术式的选择（三）骨的形态修整——切除骨外科处理骨外科处理的实际操作上颌后磨牙的骨外科处理下颌骨的骨外科处理病例骨外科处理拔牙骨外科处理后的创伤治愈过程再生疗法的定义和种类组织诱导再生疗法（GTR法）GTR法成功的关键、术后并发症与其处理（一）GTR法的术后并发症与其处理（二）骨移植（一）骨移植（二）EMD促生长因子（一）EMD促生长因子（二）EMD促生长因子（三）
切除疗法vs再生疗法的判断基准根分叉病变的解剖学考察
根分叉病变的分类
根分叉的治疗方法，1度根分叉的治疗
Ⅱ度根分叉病变的治疗（一）－牙根分割
Ⅱ度根分叉病变的治疗（二）－分割拔牙
Ⅱ度根分叉病变的治疗（三）－再生疗法
Ⅲ度根分叉病变的治疗
根分叉病变的长期病例
前言，何为牙龈－牙槽黏膜问题
附着龈的临床意义
天然牙获得附着龈的必要性
修复牙获得附着龈的必要性
FGG法增大附着龈及根面覆盖
CTG增大附着龈及移植瓣采集
牙周整形外科——从MGS到PPS
根面覆盖（一）-牙龈萎缩的分类
根面覆盖（二）-GTR法用于根面覆盖
预防牙槽嵴形态异常的方法
拔牙同时进行的牙槽嵴保存术
缺失部牙槽嵴的分类，牙槽嵴增大术
利用软组织进行RidgeAugmentation（一）
利用软组织进行RidgeAugmentation（二）
基于biologicwidth（生物学宽度）的治疗方法
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